| 10 大要點搞定他汀類藥物相關的肌肉癥狀 |
2015 年 3 月 17 日，歐洲動脈粥樣硬化學會在《歐洲心臟雜志》發布了他汀相關的肌肉癥狀（SAMS）及其對他汀治療影響的共識聲明。近期，美國心臟病學會在其官網公布了對該共識聲明的 10 點總結。 1. 他汀類藥物相關肌肉癥狀的診斷標準尚未得到公認，委員會建議整合所有與肌肉相關的不適（疼痛、無力、痙攣等）作為“肌肉癥狀”，再根據肌酸激酶（CK）的升高與否進行細分。 2. 典型的肌肉疼痛和無力位于近端，并且呈對稱性，通常影響較大的肌群，如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。肌肉癥狀通常出現在早期，一般在他汀治療后 4-6 周內；再次服用時也可更早出現；或服用多年后出現；經常在體力活動后出現。 3. 盡管 SAMS 常見，但肌炎的每年發生率為 1/10000-1/1000，肌炎定義為肌酸激酶大于正常上限的 10 倍，主要取決于他汀種類、劑量和其它危險因素。患者的注冊數據和臨床經驗顯示，7%-29% 的患者出現 SAMS。對未服用過他汀類藥物受試者的的短期對照試驗顯示，阿托伐他汀組 SAMS 的發生率為 9.4%，而安慰劑組為 4.6%。 4. SAMS 的危險因素包括：大劑量他汀、年齡＞75 歲、女性、低體質指數、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、創傷、糖尿病、維生素 D 缺乏、大手術、高強度運動、骨骼肌疾病病史、遺傳性或炎癥性神經肌肉缺陷。其它影響藥代動力學的因素還包括藥物相互作用，如吉非羅齊、大環內酯類抗生素、唑類抗真菌藥、環孢霉素、CYP450 抑制劑和復方用藥包括維他命、礦物質和草藥等。 5. 他汀類藥物相關的橫紋肌溶解的發病率約為每年 1/10 萬。不需要常規監測肌酸激酶，甚至在無癥狀肌酸激酶升高的情況下也是如此。如果患者出現 SAMS，約 90% 的患者更換另一種他汀類藥物后可以耐受，并且可持續服使用 12 個月。 6. 大部分出現肌肉癥狀患者的肌酸激酶水平正常或輕中度升高（4 倍最低上限）。對于心血管風險較低的患者，他汀類藥物的必要性需要重新評估，生活方式改變和地中海飲食的益處可用于對抗繼續他汀治療所帶來的風險。在 1 次或多次嘗試繼續服用后而撤銷他汀治療通常有助于明確因果關系，其它方法包括使用另一種他汀、減少到最低劑量、間歇服用高效性他汀或使用其他降脂藥物。 7. 對于肌酸激酶大于 10 倍上限且無繼發性原因的患者，由于有橫紋肌溶解的潛在風險，應該停止他汀治療。如果肌酸激酶隨后降至正常，可開始較低劑量的另一種他汀治療，可以考慮密切關注癥狀和肌酸激酶水平；如果懷疑橫紋肌溶解，不應該再次服用他汀；如果出現嚴重的肌肉疼痛、全身乏力、肌紅蛋白尿或肌紅蛋白血等征象，應該考慮橫紋肌溶解的可能。 8. 如果停止他汀治療后癥狀緩解或肌酸激酶下降，可以考慮重新開始小劑量的同種他汀或替換為另一種他汀。如果患者可以耐受，劑量可以加量至低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達到目標值，或在肌肉不適最輕的情況下盡可能地降低 LDL-C。每周交替兩次或隔日服用的策略可使 LDL-C 降低 12%-38%，而且 70% 既往的不耐受患者均可接受。通常情況下，較低劑量且半衰期較長的高效他汀更合適（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀）。 9. 對不耐受他汀且低劑量他汀治療后 LDL-C 未達標的患者，可使用強化素食治療或保健品（如每日 10g 車前草或 2g 植物固醇）。其它安全的非他汀類藥物包括依折麥布、膽汁酸結合劑、非諾貝特，這些藥物可以單獨使用或與他汀類藥物聯合使用。歐洲已不再使用煙酸治療。 10. 盡管宣傳使用輔酶 Q10 和維生素 D 補充劑等輔助治療可緩解 SAMS，但無證據支持這類治療有價值。盡管有證據證明紅曲米是一種有效的藥物，但共識委員會認為在推薦前尚需要隨機對照試驗的進一步研究。 來源：丁香園作者：清熱解毒2號 |